戴南中频炉什么时候停一:提高工作成效的七条精益法则
工作中，很多人往往苦于耗时长，成效少。下面的这七条精益法则不仅仅可以用于市场营销活动，也可以用于其他的工作和生活中，帮助大家用更短的时间取得更多成果。1、打包知识 怎么从花在一项工作上的时间取得多重回报，即怎样多重和更有效的利用我们的时间。建议之一就是把知识打包，可能是一篇文章，一个PPT或者一段录音。在适当的时候，把这个打包的知识产品重复利用，可以放在博客（blog）上，可以发表在平面媒体上等。这样，打包的知识就可以得到反复使用和多重回报。2、把错误当作礼物 学习方法有很多种，在课堂上听课，平时阅读，或者在工作中观察领导同事专家。然而还有个非常好的学习方法就是“犯错”-- 通过不断的做事，不断的犯错来不断的改正和提高自己。比如在精益里强调的just do it就是卷起袖子，深入第一线，去参与去投入去犯错。不断的改进自己，不断学习新东西。3、要知道什么时候停止 在我们日常工作中，手上都会同时有几件事。所以我们要知道什么事在什么时候停止。不要由于高傲、自我为中心、或者担心被嘲笑来影响我们的判断。如果一个任务已经完成或者不能达到我们最终的目标，该停止的时候就要停止，把精力集中在其他的工作上。4、要懂得利用杠杆 阿基米德说，给我一个支点我可以撬起地球。同理在日常工作生活中我们完全有很多方法使投入最少，使产出最大。“关注”是个很好的利用杠杆的办法，把我们的 时间精力资源努力放在重要的工作上。当然还有别的办法，譬如利用别人的时间。要经常的、适当的提出请人帮助，不是每一件事都要自己做。特别是作为一个管理 者，要学会delegate.（授权）学会请下属帮忙，请其他部门的同事帮忙，学会利用人间网络。5、再利用——循环利用 你做的很多事不仅仅在这件事，这个工作上有帮助，完全有可能在其他工作项目上也有帮助。或者不仅仅在企业内部有帮助，企业外部也可能有帮助。有一种办法能循环利用你的成果，就是把你的成功的经验和失败的教训，记下来。每个星期写三篇，每篇500字，一年下来就有十几万字。通过整理提炼升华，完全可以变成管理实战指导手册。或者到其他企业，其他部门做介绍。把你的智慧经验教训写下来，和别人分享。6、不要为忙而忙，要提高效率。 在平时的工作和生活中，你的主管不会因为你很忙，就给你奖励。几乎所有的企业，管理者评估一个员工主要看结果，尽管有些企业也会关注过程，但是最终评估的 是结果。所以不能为了忙而忙，要考虑怎么提高自己的工作效率，怎么用正确的方法做正确的事。精益有很多具体的方法。其中一个很著名的就80/20原则。在日常工作中可以发现，80%的收入和利润是从20%的客户得来的；你用80%的钱去采购20%的物品，等等。80/20原则到处都有。我们要不断寻找怎么把你的时间和钱花在80%成果事件上的捷径。我们经常提到要hard work，但我们也提到怎么smart work。怎么用精益的方法去找到最直接最简单的方法。因为大部分企业都存在不完美，不管百年老店的外企还是新兴成长的民企都存在可以改的流程，方法或者产品，服务。所以我们要学会去寻找捷径解决看上去比较复杂的问题。7、通过结果来评估工作进展 在工作中，我们评估对企业和社会有多少贡献主要看结果而不是看一共做了多少件事和自己有多忙。评估结果的不是看我们的输入而是看我们的产出，在这方面精益也有很多的工具方法可以使用。
戴南中频炉什么时候停二:湿疹，到底怎么处理？
来源：儿科医师专业资料库 作者：孔令凯 北京崔玉涛育学园儿科诊所主治医师
湿疹（终结版）让你知道到底怎么处理！
目前全球范围内有10%-20%的儿童患有湿疹，发病比例相当高，为了让大家了解湿疹，知道如何正确的治疗湿疹，特书写此文。
皮肤学科界对特应性皮炎、湿疹的定义、原因等仍有很大争论，儿科与皮科间也有争论。本文中的概念、病因等是在众多指南、文献中总结，加以自己的临床经验和思考形成。
如有和您目前学习、理解有不一致的地方，呵呵，那请您思考完再说话。
目录
一、湿疹是什么？
二、特应性是什么意思？
三、湿疹的原因是什么？
四、湿疹导致食物过敏还是食物过敏导致湿疹？
五、湿疹和食物过敏的关系？
六、婴儿期湿疹是什么表现？
七、为什么儿婴儿湿疹和儿童、成人特应性湿疹表现不同？
八、头皮湿疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么区分？
九、湿疹严重程度划分
十、湿疹的治疗有哪些？
十一、如何给宝宝洗澡？能用沐浴露吗？
十二、怎么使用保湿剂（Moisturizers）？
十三、如何使用糖皮质激素？
十四、何时使用抗生素软膏？
十五、漂白粉浴（Bleach bath）是什么意思？
十六、激素、抗生素、保湿霜三者如何一起使用呢？
十七、抗组胺药让宝宝舒服
十八、不愿使用激素的二线选择
十九、生活环境要舒服，避免接触过敏原
二十、湿裹疗法（wet-wrap therapy）
二十一、湿疹时，要忌口吗？
二十二、母乳妈妈要忌口吗？
二十三、湿疹既然能自己好，为何要积极治疗？
二十四、过敏原检测需要做吗？
二十五、能用中药泡澡吗？能用中药膏（肤乐霜）护肤吗？
二十六、能游泳吗？
一、湿疹是什么？
湿疹是特应性皮炎的婴儿期（0-2岁）表现，主要表现为皮肤的瘙痒、干燥，严重者有渗出、皮肤增厚，湿疹归根到底是皮肤炎症。
解释：
1.特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。
特应性皮炎分为三期：
●婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出，当宝宝开始爬行时，肢体的伸处也会出现皮疹。
●儿童期（2 ~ 12岁）：多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。
●青年与成人期（12岁以上）：皮损与儿童期类似，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。
下图为特应性皮炎三期的表现。
2.所以通过以上资料，我们可以知道湿疹就是特应性皮炎。有些医生把儿童、成人的特应性皮炎也叫做儿童湿疹，成人湿疹，没有错误，但叫做特应性皮炎或者特性应湿疹更好。
二、特应性是什么意思？特应性的意思是一种遗传性的变态反应（过敏/超敏反应）。特应性是针对群体性而言的，就是不普通，不一般，最早是1923年由coca和cooke提出来的，因为他们发现这种皮炎和一般皮炎不一样，有家族遗传性，和哮喘、枯草热（就是和花粉接触后，导致的过敏性鼻炎和结膜炎）等相关，所以他们提出了这个命名。现在特应性皮炎、哮喘、枯草热被称为特应性三联征。
个人认为，应该把食物过敏也放到特应性皮炎的序列里面，之前没有加这个，可能是因为之前不把食物过敏当成疾病。
三、湿疹的原因是什么？目前湿疹的原因仍有争论，被大家认可的原因是皮肤屏障功能不完善，导致外界刺激物能进入皮肤内侧，导致炎症反应和皮肤过敏。
1.皮肤屏障功能不完善：
●皮肤表层的角质细胞和细胞外基质（三种脂肪成分）组成屏障，不让外界的有害物质进入皮肤内层。其中，角质细胞相当于砖块，细胞外基质相当于水泥，功能铸成一道坚固的墙，如下图。
如果家长给宝宝过度清洁皮肤（一天洗好几次澡，每次都用力给宝宝搓泥——把皮肤擦的红红的），过度使用清洁剂甚至是使用消毒剂，孩子自己抓挠皮肤，都会导致表层受损，导致细菌、外界刺激物进入皮肤内，进而产生炎症或过敏。
上图左侧可见皮肤表面完整，右面是皮肤受损，细胞间隙大，外界致病物容易进入皮肤内。
●皮肤屏障功能不好可能是遗传因素导致的。例如缺少丝聚蛋白基因，从而导致表皮内的丝聚蛋白少。丝聚蛋白第一可以拉紧角质细胞，使其排列整齐，第二能分解成为保湿因子，保湿因子形成一个防护层，减少皮肤内水分的散失，还能防止外界的刺激物进入皮肤内。因为丝聚蛋白有以上这么重要的作用，被认为是皮肤屏障功能中最重要的部分。
上图左侧是丝聚蛋白把角质细胞拉的很平整，右侧是丝聚蛋白少的时候，角质细胞排列杂乱，并且水分丧失的多。
水分丧失过多后，皮肤内细胞干干瘪瘪的，屏障功能肯定不好，并且皮肤干瘪失活后，还会释放损伤相关分子，激活免疫系统，导致皮肤炎症，从而导致湿疹。
2.皮肤功能不完善的时候，各种致病物质就能进入皮肤内部，导致炎症。致病物质包括细菌、病毒、真菌、过敏原、化学接触物等。除此之外，物理环境（比如太干、太热），环境污染等也都可以刺激皮肤导致湿疹。
3.刺激物中的一部分可以导致皮肤处的局部免疫激活，从而导致T淋巴细胞向Th2转化，使得B细胞释放出IgE，IgE与肥大细胞等结合。再次接触该刺激物时，刺激物直接和IgE结合，使得肥大细胞等释放出组胺，导致过敏症状出现：皮肤肿胀、痒。
四、湿疹导致食物过敏还是食物过敏导致湿疹？
这个问题目前还是没有定论！
1.皮肤科医生认为皮肤湿疹科导致食物过敏，理论如下图所示：左面是刺激物经皮肤进入后，激活了Th2细胞，导致B细胞释放了抗体，从而对该刺激物已经形成了过敏反应和记忆。
之后进入下图右侧环节，等该刺激物经口腔进入肠腔后，因为在前面已经被免疫系统认为是抗原了，所以就无法形成免疫耐受，就导致过敏了。这个理论是“由外到内”理论，即由外面的皮肤过敏到内部过敏。
2.儿科医师多认为食物过敏能导致湿疹，湿疹是食物过敏的一个表现。这就是把上面的理论反过来了，先是过敏原（大分子）经肠道间隙进入血液，导致过敏。
之后，该过敏原经过破损皮肤进入真皮，导致皮肤部位的过敏表现。这个理论是“从内到外”理论。
目前这两个理论都有自己的支持依据，第一个理论是主流观念。但是遇到湿疹问题时，我们还是要具体分析，湿疹严重的、长期治疗不好的，一定需要考虑食物过敏的问题。
五、湿疹和食物过敏的关系？湿疹和食物过敏肯定有关系，但关系还没理清，目前共识是：
1.严重的湿疹和食物过敏有关系，轻度的湿疹可能无关，所以，不是所有湿疹都是食物过敏导致的；
2.食物过敏是湿疹的一个重要触发因素，而不是导致湿疹的因素（美国皮肤学会）。
3.食物过敏越严重的宝宝，湿疹发生越早、越严重。
4.食物过敏能加重湿疹。
六、婴儿期湿疹是什么表现？
1.湿疹多生在在生后40天以后，少数在满月内出现。
2.皮损好发生在头皮、面部、耳廓，表现为皮肤皲裂、增厚、渗液和结痂，尿布区一般不受累（因为这个区域摩擦少，湿度大，皮肤水分散失少，因而皮肤屏障功能好）。
随着孩子能爬行，总是摩擦四肢的伸侧，所以在四肢的伸侧出现湿疹。18月龄时，随着孩子能走路了，四肢的关节屈屈的地方弯曲摩擦最多，所以在四肢屈侧出现湿疹。
3.这些皮损处最大的特点就是痒。而痒除了让孩子抓挠之外，还有可能导致睡眠不安，脾气暴躁。
上图是9个月大小宝宝的面部湿疹，表现为干燥、粗糙、渗液，孩子痒，这个孩子的湿疹是面部总是蹭妈妈的衬衣导致的。
上图显示湿疹一般不涉及尿布区,可以看到宝宝尿布三角区没有湿疹。
上图为示意图，是孩子能爬时，四肢伸侧出现的湿疹。
上图是下肢伸侧的皮疹，孩子痒，抓挠。
上图是腘窝处湿疹，就是膝盖后面的窝，这多是直立行走后出现的。
七、为什么儿婴儿湿疹和儿童、成人特应性湿疹表现不同？
为什么有这些变化，就是因为湿疹容易发生在皮肤屏障功能不完整、经常受到刺激的地方。婴儿时主要靠爬行，所以在接触地面的四肢的伸侧经常摩擦，导致皮肤受到磨损，之后出现湿疹。儿童、大人主要靠行走，在四肢的屈侧经常受到弯曲，这个地方磨损最大，所以出现湿疹多。
八、头皮湿疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么区分？首先，我们要知道的是婴儿的头皮部的脂溢性皮炎叫做乳痂（奶痂），也叫作摇篮头。那这个问题就好办了。
1.最主要的区别方法：脂溢性皮炎绝大部分不痒或仅仅有轻度的痒，不影响孩子饮食、睡眠，而湿疹会痒，孩子常常抓挠，影响睡眠。
2.通过皮疹的形态区分：脂溢性皮炎主要是油脂渗出来，表现为油腻外观（脂肪推挤起来）、淡黄色鳞屑的红斑或者没有红斑。湿疹表现为皮肤红、皲裂、结痂为表现，渗出型时才有黄色液体或者结成痂。
总结一句话：脂溢性皮炎主要是黄色油脂渗出（油油的）、形成颗粒、片；而湿疹是以皮肤红、干、结痂为主。
上图是脂溢性皮炎（乳痂），耳朵上也是。
3.部位不同，脂溢性皮炎好发于皮脂腺丰富部位，如头皮、外耳、面中部和间擦部位，在尿布区域会发生，而湿疹通常不发生在尿布区域。
上图为尿布区的脂溢性皮炎，表现为油性渗出。
4.脂溢性皮炎因为是母体激素影响孩子导致的，所以发生的早，多在生后1周就有，而湿疹相对晚些，生后1月左右出现。
5.有时，脂溢性皮炎和湿疹同时出现，如下图：
上图中，眉毛处就是脂溢性皮炎，脸颊处就是湿疹。
6.最后给大家说一下，严重脂溢性皮炎和湿疹治疗一样，不区分一样治疗也行，呵呵。
九、湿疹严重程度划分湿疹的治疗根据严重程度不同也是不同的，轻度的不用使用激素，保湿就能好，所以，咱们还是有必要了解下湿疹的严重程度划分。
SCORAD指数、湿疹面积及严重性指数(Eczema Area and Severity Index, EASI)是评估湿疹严重程度的比较好的量表，但多用于研究，临床应用较少。英国国家卫生与保健研究院提出了一个较为实用的分级方法，我简化了一下：
ok，还是图更清晰，请看：
上图从左到右分别是轻重中的表现，轻度仅表现皮肤干燥；中度表现为面部有皮肤发红渗液了；重度表现上，除了面部，孩子的手上都有皮肤增厚了。
十、湿疹的治疗有哪些？根据病因，湿疹的治疗包括：
1.所有孩子都要适度洗澡、足量使用保湿剂、必要时湿敷改善皮肤屏障功能;
2.所有孩子都要舒适的生活环境和衣着，减轻刺激—避免接触过敏原。
3.中度以上的湿疹，使用糖皮质激素外用乳膏治疗皮肤炎症，有感染时，使用抗生素软膏治疗感染，感染持续不愈，可以使用漂白浴;
4.频繁抓挠的宝宝，使用抗组胺药缓解患儿过敏症状痒。
5.必要时，使用局部用免疫调节药膏调节局部皮肤的免疫反应（过敏反应）。
6.严重的湿疹、反复发作的湿疹，选择性的忌口。
下面的条目咱们一条一条的讲解。
十一、如何给宝宝洗澡？能用沐浴露吗？从上面咱们可以知道湿疹不是湿导致的，是皮肤失水、干燥后外界刺激物质进入皮肤导致的。洗澡可以冲掉皮肤表面的细菌、病毒、过敏原等刺激物，并且给宝宝的皮肤充水。所以，一定要给宝宝洗澡。
每天洗澡或者隔天洗澡都行，但要注意的是：
1.水温不要超过40摄氏度，因为温度高对皮肤有刺激作用，会导致皮肤干燥，水温推荐在37摄氏度以下，最好在30摄氏度左右（国外指南多推荐27-30摄氏度）。在孩子不着凉的前提下，推荐水温尽量低些，因为水温低时，孩子痒能缓解。
2.洗澡可以提供保湿功能，但也不要太过，就是时间不要太长，5-10分钟就行，不要超过20分钟，推荐使用盆（浸）浴而不是淋浴。如果皮肤炎症特别重的时候，可以在浴盆里泡20分钟。
3.洗澡的时候，不要使用肥皂，肥皂对皮肤油脂和皮肤角质层清理的太厉害，并且多是碱性的，对儿童皮肤的损伤较大并加重湿疹。沐浴露可以使用，但是只能用到没有湿疹的皮肤处，皮肤损伤的地方，不要使用，以防浴液成分通过皮损进入体内，导致过敏、湿疹加重。
即使使用沐浴露，也不要每天都用，建议孩子皮肤脏，清水洗不干净的时候再用。选择沐浴露的时候，要使用偏酸性或中性的的，沐浴露中不要含有香精，选择无泪配方（Tear-Free）的，防腐剂尽量少的。
美国湿疹协会有个关于沐浴露的推荐，网址是：https://nationaleczema.org，大家可以去看下。在推荐中，基本所有大牌子的沐浴露都有评分，其中满分的是妙思乐（Mustela® Dermo-Pediatrics Stelatopia Cream Cleanser）的一款。
当然，大家在选择沐浴露的时候，不要光按照别人的推荐，要按照孩子自己的皮肤情况来，如果使用后，孩子皮肤没有不适表现的，孩子比较舒服，才是好的。
4.洗澡的时候，不要给宝宝擦澡太用力，轻轻冲洗干净就行。
5.洗完澡立即给宝宝蘸干，不要用力擦干，当皮肤表层感觉润润的时就要给宝宝涂上激素软膏和保湿霜。因为这时候皮肤内还蕴含水分，过段时间再涂保湿霜的话，水分可能就散失了，涂上效果也不大了。
如果皮肤炎症特别重的时候，泡好澡后，美国儿科学会推荐不用擦，直接抹上激素软膏，这样效果更好。
十二、怎么使用保湿剂（Moisturizers）？
保湿霜涂到皮肤上后，可以增加角质层的含水量，增加皮肤的屏障功能，防止外界的刺激原进入皮肤内部产生过敏或炎症，其作用在湿疹整体治疗中，重要性占60-70%，大家一定要用好保湿霜。
1.保湿剂的选择：
市面上有好多保湿剂，都宣称有保湿功能，可以用于湿疹的儿童，那到底如何选择呢？
下面我们给出选择原则：
●选择软膏（ointment）或者乳膏/霜（cream），不要选择洗剂（lotion）；
●不含香精的；
●防腐剂和添加剂少的；
●大品牌的；
●给孩子试用后没问题的。
下面具体说说，
●软膏或者乳膏，这里面含的油多，所以保湿效果好，软膏的含油量更多，效果优于乳膏，不要使用洗剂，因为洗剂是液体的，容易蒸发，在蒸发后可能会感到凉爽，让人舒服，但会导致皮肤更干，所以不要使用。另外，如果家长接受的话，还可以使用纯油性的，比如白凡士林等，保湿效果更好。
●人工香精是有刺激性的，所以不要使用含香精的保湿霜。有些保湿霜闻起来有香味，但是里面是天然的植物或油的香味，是可以使用的。
●保湿霜内有防腐剂是可以的，因为疫苗、食物中都含有防腐剂，所以保湿霜里有点是没问题的，当然没有的最好。添加剂也推荐是越少越好，一款保湿霜，除了保湿成分，其他的固化剂、溶剂等成分，在保证功能的基础上，越少越好。
有些保湿霜会添加一些橄榄、大豆精油、燕麦成分等，这也有可能会增加孩子的皮肤敏感和过敏的风险，所以，如果孩子皮肤比较敏感或者湿疹较重的，不要使用含有这些的保湿霜。
●大品牌的的保湿霜一般研发能力强，经过市场验证后还能卖的非常好，那就一般没有问题，比如以下品牌，丝塔芙（Cetaphil），妙思乐（Mustela）思拓敏滋润膏，优色林（Eucerin），霏丝佳（Physiogel）低敏保湿乳霜，雅漾（Avene）保湿膏，艾维诺(aveeno)等，都可以使用。
●以上保湿霜，不管别的宝宝使用的效果有多好，但是对自己的孩子不一定有效，所以，需要先试用，方法是把保湿霜涂在宝宝的手背或者小腿处，看是否有发红，孩子是否有觉得不舒服的表现，如果有的话，需要换一种再用。
2.保湿霜量怎么定？
保湿剂推荐大量使用，用量不足的话达不到给皮肤保湿的效果。欧洲2012特异性皮炎指南中，对于儿童湿疹，推荐可以每周使用150-200g保湿霜，大家按照自己宝宝的情况来使用，确保孩子的皮肤一直处于水润的状态。
3.保湿霜每天使用次数呢？
建议每天使用次数至少是2次，家长可以用到每日4-5次，发现孩子皮肤一干就涂抹，效果更好。
4.怎么涂抹？
按照美国湿疹协会的推荐，不要用手直接从瓶子里把保湿霜挖出来，这样会污染剩下的保湿霜。把保湿霜弄到手掌里，双手互相搓几下，把保湿霜弄软，之后在皮肤湿疹处，从上到下的涂抹保湿霜，不要上上下下的来回揉，不要画圈揉，怕刺激皮肤。
建议把保湿霜涂得厚些，这样更有保湿锁水效果。如果觉得发粘，不要清理，一会就能吸收了。
5.什么时候停？
等湿疹完全好了，最好也不要停保湿霜了，可以每天一次的使用，保证皮肤润润的，如果在南方湿度比较大，不涂抹皮肤也润润的时候，那就不要涂抹了。
十三、如何使用糖皮质激素？糖皮质激素是中度以上湿疹的一线用药，涂抹在湿疹处，直接治疗皮肤炎症，对急慢性湿疹都有治疗作用，并且有研究表明，不仅能减少瘙痒，还能降低皮肤金葡菌的定植。
激素染膏使用得当，不会导致副作用。经皮肤吸收入体内的激素量非常非常低，家长们不要因为担心而不使用激素软膏，一定要按照疗程、足量使用激素软膏。
轻度的，仅仅是皮肤有些干燥表现的，无需使用激素，仅保湿就行。中重度的，需要使用激素软膏。
1.激素软膏种类的选择：
激素软膏依据其搜索血管的效果，由弱到强分为7个等级。对于儿童来说，尽量用低等级的激素软膏，一般从7级开始用，到第4级即可。如果还要使用更高等级的激素软膏，需要儿童皮肤科医生的指导。
下面方框中，加黑加粗字体的是常用的。
2.不同部位激素的选择：
对于面部、会阴、皮肤皱褶处，因为吸收率高，建议使用弱效和最弱效的，对于躯干、四肢，可以使用中效、弱-中效的。经过皮肤科医生的评估，这些部位都可以使用中效、强效、超强效的，但要注意使用时长的问题。
3.激素软膏用量：
一般建议成人使用指尖单位（fingertip uint，FTU）确定每次使用的激素软膏量，对于儿童来说，也推荐使用。具体为：从标准包装软管 (口径为5mm)挤到食指指尖的外用药的剂量，可以涂抹自己两个手掌范围的皮肤，一个指尖是从食指指尖到第一指节处的长度。
4.激素软膏的总量：
建议对于婴儿，每月用量小于15g，对于儿童，每月用量小于30g。如果孩子湿疹严重，用量可以增加，需要在皮肤科医生的指导下用药。
5.激素软膏的使用频次和疗程：
●激素使用频次：根据湿疹的严重程度来，刚开始，湿疹严重时，每日可以使用2次；随诊湿疹好转，可以减为每日1次；等变成轻度湿疹时，可以每周使用2-3次，直到湿疹完全好转后，停用就行了。
●疗程：建议对面部连续使用激素软膏最好不超过2周，会阴部连续使用激素软膏最好不要超过1周，躯干四肢一直用到好就行，几个月是没有问题的。建议使用激素软膏一次性的把湿疹治疗好再停，这样治疗好不容易复发。
如果已经超过使用疗程，湿疹还不好怎么办？可以间隔使用，不连续使用就行了，这时要去看下皮肤科医生了。
6.激素软膏副作用：
按照医嘱，规范使用激素软膏不会出现副作用，长期使用高强度的激素软膏，可能会导致毛细血管充盈、皮肤萎缩，但对于孩子来说，我们一般不会使用高强度的，所以基本没见过这些副作用。
上图是长期使用高强度的外用激素膏或者口服激素导致的皮肤变薄、萎缩，图片来自www.visualdx.com。
上图是长期使用激素后导致的毛细血管扩张，图片来自www.visualdx.com。
十四、何时使用抗生素软膏？对于没有皮肤感染的湿疹，使用外用抗生素软膏没有预防作用，所以不要使用。只有有了皮肤感染表现，才推荐使用外用抗生素软膏。皮肤渗液、增厚不是感染的表现，出现化脓、脓包提示感染，如下图。
因为皮肤金黄色葡萄球菌感染最常见，所以，推荐使用莫匹罗星软膏（百多邦）治疗，每日2-3次，到没有感染表现的时候停用就行啦，可使用1-2周时间。
注释：目前，基于一篇cochrane 2010年的一篇系统综述，美国、欧盟、日本、韩国等的湿疹指南都认同，不论是否有伴有局部皮肤感染问题，局部使用抗生素不能缓解湿疹。
所以不推荐使用抗生素软膏治疗湿疹，即使是有皮肤感染。但查了下原文，文中有实验证明对于有皮肤感染的湿疹，使用激素 抗生素与单纯使用激素效果没有什么区别；对于有皮肤感染的湿疹的时候，有实验证明使用聚维酮碘对湿疹有显著效果，但是文章认为这个实验没有提供数据，认为这实验不可信。
最后，这篇系统综述的结论是，对于没有临床感染的湿疹，没有发现使用抗金葡菌药物对治疗有帮助。
所以，目前我们推荐，对于明确感染的湿疹，使用抗生素软膏，至少对治疗感染是有效的。对于没有临床感染症状的，不推荐使用抗生素软膏预防。
对于反复出现金葡菌感染的，可以给孩子使用漂白粉浴，具体见第十五条。
十五、漂白粉浴（Bleach bath）是什么意思？漂白粉，就是次氯酸钠，在国内，就是84等消毒液。因为其有抗金黄色葡萄球菌的作用，所以对于复发型感染的湿疹儿童，可以试着使用漂白粉浴，但一定要在医生的指导下进行。当然，不是使用纯的84消毒液洗澡，要稀释的。
具体做法是：
使用盆浴，把孩子的洗澡水配成0.005%（氯含量为50ppm。注释：1%浓度，相当于氯含量为10000ppm，相当于氯含量为10000mg/L）的84浓度，之后再给孩子浸浴，每次10分钟，洗澡后，用清水冲洗一下，给宝宝蘸干，涂抹上激素软膏或者保湿霜，每周2次即可，等湿疹好转后，就能停了，改用一般治疗湿疹的方法就行了。
上面视频就是漂白粉浴
注意：千万不要让孩子接触到84原液，不要直接使用原液沐浴！因为所有的指南里，让大家注意避免接触的物质中，都有漂白剂，所以，除了使用漂白浴外，其他时候不要让湿疹宝宝接触到漂白剂。
关于这个做法，在AAD的2014年的湿疹指南中，推荐等级是Ⅱb，意思是虽然推荐使用，但是这个推荐基于的证据不是很完美。欧洲关于湿疹的指南中，引用了同样的文章，认为效果很好，并认为用盐水洗澡也有效果，但没有推荐使用。
十六、激素、抗生素、保湿霜三者如何一起使用呢？有些严重湿疹，伴有皮肤感染的时候，需要激素、抗生素、保湿霜一起使用，国内临床上多推荐混在一起使用，但国外指南中，多是有先后顺序的。
目前有关抗生素治疗湿疹的用法越来越少，所以各国指南中有激素和保湿霜的使用方法，没有抗生素的使用方法了。
美国湿疹学会认为，先涂激素软膏，之后再涂抹保湿霜。因为他们认为激素软膏是药物，要先用药，再用保湿霜。
欧洲对于湿疹的治疗，认为，要先用保湿霜，15分钟后再用激素软膏。因为他们认为只有皮肤水化好的时候，使用激素才有效果。并且有些渗液的严重湿疹，孩子们可能受不了直接使用激素软膏，建议先对皮肤进行湿裹，等渗液没了，再涂抹激素软膏。
2016年发表在Pediatric Dermatology上文章，对比了先用保湿霜好还是先用激素软膏好，发现没有差别。
基于临床和指南，我们推荐，先使用激素软膏，之后15分钟使用抗生素软膏，之后15分钟再涂上厚厚的一层保湿霜。
十七、抗组胺药让宝宝舒服如果宝宝总是抓挠自己，晚上翻来覆去的睡不安稳，那么提示宝宝很痒，需要给孩子止痒，处理给孩子洗个温水澡（水温尽量凉些）外，还需要给孩子用些抗组胺药物，直接减少组胺导致的痒。
推荐使用第二代抗组胺药，比如西替利嗪滴剂或者氯雷他定糖浆，根据孩子的年龄使用。如果孩子晚夜间睡眠效果极差，可以试着用扑尔敏，是第一代抗过敏药，有镇静作用，能让孩子睡个好觉。但需要注意的是，这个药可能导致孩子更加兴奋，并且含有扑尔敏的非处方感冒药与2岁以下儿童的死亡有关，所以，尽量少用。
西替利嗪滴剂的用法：
●6-12月龄: 2.5mg 每天1次 ；
●12月-2岁: 2.5mg每天1次; 最大量是2.5mg每次，一天2次（间隔12小时）。
●2-5岁:开始时 2.5 mg 每次，一天一次，可增加到2.5mg每次，一天2次（间隔12小时），或者5mg每次，每天1次。
●大于等于6岁: 10mg每次，一天1次，或者5mg每次，一天2次（间隔12小时）。
氯雷他定糖浆用法：
●2-5岁：一次5mg，一日1次；
●6岁及6岁以上：一次10mg，一日1次。
扑尔敏的用法：
●2-5岁：一次1mg，每4-6小时一次，最大每天6mg。
●6-11岁：一次2mg，每4-6小时一次，最大每天12mg。
十八、不愿使用激素的二线选择如果家长非常不愿意使用激素软膏，或者激素软膏已经使用时间太长，需要间隔使用了，这是可以试试钙磷酸酶抑制剂，对于儿童而言，就是0.03%的他克莫司软膏。他克莫司对细胞因子产生抑制作用，降低免疫反应，其效果和中效的外用激素软膏相似。
他克莫司不是激素，不会导致皮肤萎缩或其他皮质类固醇激素不良反应，但开始使用时，可能会有短暂性的烧灼感、红斑和瘙痒。
磷酸酶抑制剂可能和癌症有关，并且在2岁以下的儿童应用中，导致上感的发病率高，所以，目前只能作为二线治疗，小量、短期用于2岁以上的儿童上。使用前需要皮肤科医生评估，可以每日使用2次，使用数周。
十九、生活环境要舒服，避免接触过敏原。温度：通常在22-26摄氏度之间，具体的温度根据自家情况定，目的是让孩子不出汗。汗液不是水，不仅没有保湿作用，还对湿疹的刺激非常大，导致湿疹加重。所以，家长要保证室内环境清凉，不要让孩子出汗。
湿度：空气太干燥会刺激皮肤，建议湿度保持在50-60%之间，既能让皮肤舒服，也能让呼吸道舒服，还能杀病毒、细菌，不生螨虫，可谓一举多的。
远离过敏物质：如果孩子对某些物品有过敏，那就要避开这些过敏原，不然湿疹是治疗不好的，参见的过敏原有尘螨、动物毛屑、花粉、霉菌等。所以家里面有地毯、挂毯、养小动物、种花种草的，要仔细检查下哦。如果孩子没有过敏问题，无需把这些清理掉。
注释：一些实验证明，即使对尘螨过敏，但是降低了环境中的尘螨，湿疹还是没好转，所以湿疹时，是否避开过敏原还有争议。我们推荐避开过敏原，是因为，过敏导致的问题不仅有湿疹，还有其他问题，即使不能减轻湿疹，还能减少其他相关问题呢。
衣服：建议使用纯棉、宽松、透气、无领宽口、单色、无拉链的衣服，减少孩子衣服对皮肤的刺激，减少出汗。另外，看护者抱孩子时，也要穿无领、纯棉、没有拉锁的衣服，避免刺激孩子皮肤。
干净而不是无菌：室内少用消毒剂（84等）消毒地板，尽量少用免洗手消，尽量少用湿巾，这些会把细菌杀死，免疫系统得不到锻炼，就不向抗菌方向发展，而是向过敏方向发展，导致孩子过敏、湿疹。建议让孩子接触必要的细菌，促进免疫系统向正常方向发展。
无烟环境：抽烟和湿疹呈显著相关性，不仅不能当着孩子的面抽烟，也不能在家里抽烟，因为沉积在沙发、床、地毯上的烟需要很久才能清除掉，对孩子的危害是持久的。
二十、湿裹疗法（wet-wrap therapy）对于严重湿疹，使用激素软膏、保湿霜后，好的不是很理想的，可以试试湿裹疗法。通过里面湿裹的作用，把激素和保湿霜封包在内，让其效果更好。除了封包效果，湿裹还能减少水流失，阻挡外界刺激源进入皮肤，减少抓挠。
具体做法为：给孩子洗完澡后，涂上激素软膏和保湿霜，之后给孩子穿上湿裹服，之后在外面再套一件干衣服，一次湿裹的时间可以是几小时，也能是整夜都裹着，让孩子睡觉。使用数天，等孩子好转后，就可以停掉了。
关于湿裹服，条件好的，可以购买AD RescueWear这个牌子的，这是美国湿疹学会推荐使用的，专门做湿裹服装的，面料采用一种更加柔软，没有过敏性的纤维制作。如果购买不方便，就用纯棉秋衣即可，弄湿后穿上一件，再穿一件干的即可。
下面是AD RescueWear湿裹疗法的视频。
注意：不要大范围使用中强效激素，因为湿裹后，激素吸收强度增大，可能导致副作用，还可能导致细菌增植，感染增加。尽量用低强度的激素药膏，短期使用。
二十一、湿疹时，要忌口吗？食物过敏和湿疹可能同时存在，是严重湿疹的触发因素，单独导致湿疹的少见。所以不要发现湿疹，就开始忌口。明确和湿疹有关的食品后，再进行忌口。
推荐：
●不应该仅凭借过敏原检测阳性就避食某种食品。第一有假阳性。第二，即使准确，过敏也不一定导致湿疹。
●如果考虑一种食物过敏是湿疹的激发因素（临床吃了某种食物感觉湿疹加重，或者过敏原检测阳性），那么可以试着先避食该食品4-6周，如果湿疹没有改变，甚至加重，那么提示和食物过敏没有关系，不用忌口了；如果湿疹症状有减轻，考虑可能和食物过敏有关系，但应该再次进行食物激发实验，因为湿疹减轻可能是个巧合——以上就是食物回避-激发实验，如果确实添加后湿疹又加重了，那么就要长期避食了,建议6月。
●如果临床证明了的食物过敏，表现为其他系统表现而不是湿疹，虽然避食对湿疹治疗没什么好处，但能降低其他临床表现，降低以后过敏风险，也要忌口。
二十二、母乳妈妈要忌口吗？虽然目前研究认为，母乳进食后，经过消化吸收，营养物质才能进入乳汁，其原有的生物性质已经消失，不会导致孩子过敏，所以无需忌口。但是临床上确实有母亲吃完某种食物，再喂养孩子时，确实出现孩子湿疹加重的情况。所以，如果明确了这种情况，妈妈就忌口这种食品吧，但不要忌口其他食品了。
二十三、湿疹既然能自己好，为何要积极治疗？有些人会说，湿疹不用治疗，等大了就好了，不用治疗。这种说法是非常错误的！
首先，不治疗，孩子会很不舒服，湿疹时，孩子痒的难受，你不给孩子治疗，他会非常难受，睡不好觉，还有可能脾气非常暴躁，不信你试试。
第二，有些孩子的湿疹在1岁之后，湿疹会逐渐变好，但这还没完呢，其他相关疾病又来了。就像上面说的，湿疹是特应性皮炎，和过敏性鼻炎、哮喘密切相关。湿疹出现越早，持续时间越久，越是容易发生以上疾病。
考虑可能是湿疹持续不好，皮肤的屏障功能会破坏的更加厉害，过敏原等会更容易的进入体内，过敏等逐渐加重，随着孩子长大，过敏性鼻炎、哮喘可能就随之而来的。所以，要积极治疗湿疹。
二十四、过敏原检测需要做吗？回答这个问题前，我们要知道，湿疹目前明确的原因是皮肤屏障功能损伤，之后发生的严重，关于食物过敏、皮肤过敏等在湿疹中占的地位，现在真的不是很明确。
基于此，目前对于过敏检测的推荐如下：
●对于湿疹，如果经过合理治疗后，湿疹消失，不用进行过敏原检测。如果出现严重湿疹、经过正规处理，之后皮肤正规保湿后，湿疹还是不好或者反复出现时，再进行过敏原检测。
●行过敏原检测时，建议进行有限的过敏原检测，最好选择有可疑病史的过敏原，就是之前接触某些物品后，孩子有可疑过敏反应的。另外，要选择孩子特定年龄段常见的过敏原进行检测，在小年龄段的，多选择食品过敏原（例如牛奶蛋白，鸡蛋，小麦，豆浆，花生），青少年多考虑环境过敏原（例如花粉、螨虫等）。
●对于儿童而言，比较可靠的过敏原检测就是抽血查IgE，有时也可以进行皮肤点刺实验（实验要求比较高）。但这两者也只能做参考，不能确诊，所以要权衡下再决定做不做。
●虽然做什么检测现在不能作出明确推荐，但是不做什么，目前还是比较明确的。那就是，不要做什么生物电检测过敏原，就是让孩子握着金属棒，通个电就能明确什么过敏原的。另外，关于食物不耐受实验（IgG），现在也不推荐做，认为和过敏没什么关系。
二十五、能用中药泡澡吗？能用中药膏（肤乐霜）护肤吗？在上面讲的的洗澡中，我们强调了用清水洗澡，可以少量使用沐浴露，其它的都不要使用，这其中包括了中药泡澡，因为中药成分，进到皮肤内部，一样会刺激皮肤，导致炎症反应。
一些家长说，我们给孩子用了金银花泡澡，孩子湿疹就好了。哈，这里原因有以下可能：
第一、金银花量少，不至于让孩子起反应，这就和没用金银花效果一样。
第二、孩子湿疹不重，皮肤屏障功能尚好，金银花没有进到皮肤内，不信，等孩子湿疹重的流水的时候，你给他用金银花洗洗试试。
第三、不少家长说第1,2次使用效果特好，等再使用的时候，湿疹反而重了。这可能和金银花导致皮肤过敏有关系，前2次是致敏过程，体内有反应但没有表现出现，后几次出现过敏反应，表现出来了。
二十六、能游泳吗？
能游泳，但要注意以下几点：
1.确保水质：看着不能感觉脏，闻着别有84消毒水的味道，适度的84消毒过的洗澡水对皮肤感染性湿疹有好处（见第十五条），不适度的84消毒液浓度是湿疹的刺激原。
2.时间别太长，不要超过15分钟。
3.游泳后，立即洗澡，蘸干涂抹上保湿霜。
4.如果发现游泳后，湿疹加重，那就不要游了。
参考文献：
[1].中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）
[2].儿童皮肤病学第四版.2009.
[3].Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of atopic dermatitis (eczema) .uptodate.2016.
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[5].AD和食物过敏-诊断和管理.中华医学会第二十一次全国儿科学术大会.2016.
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[7].美国皮肤病学会网站资料.www.aad.org.
[8].日本湿疹指南.Clinical Practice Guidelines for the Management of Atopic Dermatitis. 2016.
[9].欧洲湿疹指南.Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) .2012.
[10].韩国湿疹指南.Consensus Guidelines for the Treatment of Atopic Dermatitis in Korea (Part I): General Management and Topical Treatment.2015.
[11].Ng SY.Does Order of Application of Emollient and Topical Corticosteroids Make a Difference in the Severity of Atopic Eczema in Children?Pediatr Dermatol. 2016.
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写完这篇文章，我只想说:我看，我听，我思考。
戴南中频炉什么时候停三:ALK基因突变和对应的靶向药物（最全梳理）
间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为5.3%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的靶向药物与EGFR分子亚型完全不同。
ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%。考虑到ALK总体突变频率仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的。由于非小细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎，癌细胞也没有必要搞两个驱动突变。有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK阳性比例高达30%-42%，因此如果发现EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的。
一、ALK融合突变的检测
图1：非小细胞肺癌中ALK的重排形式
据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因发生融合，因此ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。下表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点。
表1：ALK基因检测的方法
需要注意，临床常用的三种方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR，三种方法FISH的灵敏度最低。因此，如果是胸腔积液、细针穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块，不建议使用FISH，避免假阴性。另外通过抽血检测循环肿瘤DNA（ctDNA），循环肿瘤细胞（CTC）也正在发展起来。总之在面对ALK检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验证，也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%。
二、ALK的靶向药物
ALK融合突变阳性的患者使用克唑替尼可以获益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三个靶点。克唑替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%，无进展生存期为8-10个月，显著改善并延长的总生存期。需要注意的是，克唑替尼的赠药政策与其他靶向药物不同，第一年买四个月赠八个月，第二年仍需要买四个月，才能终身获赠，合计下来得几十万，价格相对较高，所以使用之前一定明确是ALK突变才行。
图2：相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克唑替尼获益明显。
不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克唑替尼的患者往往在1-2年内出现对克唑替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。
表2：ALK耐药的原因和应对策略
克唑替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳拉替尼（3922）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下;
1、艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802），效率比克唑替尼强10倍，可对抗大多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达93.5%），日本已经批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克唑替尼治疗后耐药的患者。2016年ASCO会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著优于克唑替尼。克唑替尼的中位PFS为10.2个月，而艾乐替尼的中位PFS要大于20.3个月。相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%。该药
2、色瑞替尼（Ceritinib，LDK378），对C1156Y具有良好的活性，该药的最大耐受计量为每天750mg，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说600mg的。79例克唑替尼耐药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后，ORR为57%。一项涵盖114名患者的临床表明色瑞替尼的中位PFS为8.6个月。最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。
3、Brigatinib（AP26113），一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变。2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg，B组患者前7天每天口服Brigatinib药物90mg，后面加量到180mg，两组人群的ORR分别为46%/54%，A组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月。证明了该药良好获益。
4、劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922），该药应该算是第三代ALK抑制剂，可抑制克唑替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有脑转移。该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。
另外还有几个药物如X-396，ASP3026等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读。
图3：ALK新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克唑替尼耐药位点，以及无能为力的位点。
三、HSP90抑制剂与ALK耐药
联合热休克蛋白（HSP90）是一类称为“分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状。体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对ALK阳性的细胞系有活性，且不管是否经过克唑替尼处理都是如此（见下图）。我们可以看到突变的EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的。目前有关HSP90抑制剂Ganetespib的临床试验正在进行中。
另一种HSP90抑制剂是AUY922，目前正在进行ALK阳性的NSCLC的II期临床试验，每周计量70mg/平米。疾病控制率为59%（未经克唑替尼治疗的控制率为100%，克唑替尼耐药组的为36%）。
图4：ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制
四、EGFR和ALK双突变患者
普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。但是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽视。对于这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受情况。目前关于两类靶向药物联用效果、副作用等还缺乏数据。当然这部分患者可以考虑下Brigatinib（AP26113），该药是ALK和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组试验等。但问题是该药可以抑制EGFR和ALK守门员突变（T790M，L1196M），如最开始就使用Brigatinib，这可能是把最后一张牌给打了。
笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有EGFR和ALK阳性，该患者的治疗情况也将及时追踪，后续再和大家呈报。
五、什么时候停药
即便是出现局部进展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向药物的理由，因为可能还有很多癌细胞被药物所抑制。立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展。
一项关于使用克唑替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现，克唑替尼治疗进展后，继续使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者获益更好。6个月总生存率为76.3% vs 31.2%，1年总生存率为64.7% vs 32.9%，OS为16.4个月 vs 3.9个月。
也有部分患者使用克唑替尼后，肿瘤病灶快速消失掉了，于是患者把药给停止了，后来导致报复性的复发，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一种脱靶效应，虽然这其中的机理不知道，但是确实是存在的。这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但值得警惕。因为CT看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了。停药是一个非常谨慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎。
六、完美的闭环？
劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。直到出现了L1198F。新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过（见下图）。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了C1156Y，但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的L1198F导致对劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。
图5：L1198F导致的劳拉替尼耐药对克唑替尼重新复敏
这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。所以也有说法ALK是一种钻石突变。但需要谨慎的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样。我们从图示看出患者同时存在C1156Y和L1198F突变，才造成了这种逆转。也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这种协同效果。或者还有可能劳拉替尼耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待，不过现在的测序技术抽血测ctDNA检测ALK的这些激酶突变总可能会有阴性，ArmsPCR等检测方法也还没有相应的产品，暂时只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测。
参考文献：
1、冯勤 杨欣 林冬梅，ALK阳性非小细胞肺癌的诊断，中国肺癌杂志2 0 1 5年2月第1 8卷第2期。
2、蒋涛 周彩存，中国肺癌杂志2015年2月第1 8卷第2期
3、Alice T, J Clin Oncol. 2013 Mar 10; 31(8): 1105–1111
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（本文为“癌度”原创文章，转载需授权并注明作者和来源。）
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